医疗纠纷调解申请书怎么填

医疗纠纷调解申请书

医疗纠纷调解申请书这个在每个地区每个医院都会不同，院方和患方也不同。下面是申请模版，你可以参考一下

患方:姓名性别年龄民族职业住址籍贯等等

申请调解的纠纷事实 患者目前状态 申请调解的委托人与当事人的关系

申请调解的争议要点 医疗损害责任及理由（这里是主要的 要有理有据 证据充分）

申请调解的索赔金额

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解

申请人: 年月日

大致如此吧 也可以去当地负责你事件的调节机构去要规范的表格