医疗纠纷调解申请书范文

实践中，如果不幸发生了医疗纠纷的话，不管是患者一方还是医疗机构一方此时都是可以申请进行医疗纠纷调解的，但此时必须要作出书面的申请，那么这个医疗纠纷调解申请书该怎么写呢?本站小编从不同的身份为大家整理了相关范本，帮助你进行了解。

医疗纠纷调解申请书(患方)

一、患方当事人基本情况

患者姓名 性别 年龄

身份证号 电话 家庭住址

委托代理人姓名 电话 与患者关系

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期： 年 月 日

医疗纠纷调解申请书(医方)

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称 地址

法定代表人姓名 职务 电话

委托代理人姓名 职务 电话

二、申请调解的纠纷事实：

三、申请调解的争议要点及理由：

四、申请调解的赔偿金额：

特申请     医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期： 年 月 日

申请进行医疗纠纷调解的，不同身份的主体在书写医疗纠纷调解申请书的时候，具体的模板不同，各位如果有需要的话可以适当参考小编在上文中整理的内容。必要时，还可以委托专业律师来帮助你起草。更多相关知识您可以咨询本站石家庄律师。