工傷認定補充書面申請書怎麼寫？

工傷認定補充書面申請書範文

申請人：×××，

性別×，××年××月×日出生，

民族×，

籍貫，住×××市×××街，

身份證號碼：×××，

是××公司職工。

聯絡電話×××××。

被申請人：××公司，

地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯絡電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

工傷認定程式

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

職工發生傷害事故，用人單位應當自事故發生之日起3日內向負責工傷認定的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門報告，並填報《事故傷害報告表》;發生死亡事故或一次負傷3人以上(包括3人)的傷害事故，應在內報告。 申請職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向參保所地的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，也可以直接向參保所地的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門提出工傷認定申請 提供材料 提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》。

應提交的材料：

(一)勞動合同文字影印件或其他建立勞動關係的有效證明;

(二)醫療機構出具的受傷後診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);

(三)勞動保障行政部門規定的其它材料。 受理 工傷認定由用人單位參保地的區縣 (自治縣、市)勞動保障行政部門負責。在市經辦機構參保的用人單位職工的工傷認定由其勞動合同履行地的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門負責。職工在參保地之外發生事故，可由參保地的勞動保障行政部門委託事故發生地的勞動保障行政部門進行調查核實，由參保地的勞動保障行政部門進行認定。區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門因工傷認定管轄發生爭議的，由市勞動保障行政部門指定管轄。調查取證勞動保障行政部門受理工傷認定申請後，根據需要可以對提供的證據進行調查核實，有關單位和個人應當予以協助。用人單位、醫療機構、有關部門及工會組織應當負責安排相關人員配合工作，據實提供情況和證明材料。勞動保障行政部門可以根據工作需要，委託其他統籌地區的勞動保障行政部門或相關部門進行調查核實。

綜上所述，工傷認定補充書面申請書中，除了各種不可缺少的專案外，應該對受害者的受害經過，受害時間進行更加詳細的說明，幫助認定人員縮小核實範圍。小編提醒各位，工傷認定越早越好，通常而言，第一次工傷認定不通過，第二次通過的機率也會減少。