不予认定工伤行政起诉书

工伤事故处理起诉书范文

原告：姓名_________;性别____;出生_____年_____月_____日;民族________;籍贯_________;住址____________________;身份证号码_________________;联系电话___________________。

被告：______________________________________

住址：______________________________________

法定代表人：________________________________

职务：______________________________________

联系方式：__________________________________

原告因与被告某公司工伤事故赔偿纠纷一案不服________________劳动人事争议仲裁委员会作出的_____________________裁决书的裁决，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：___________________元;

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金___________________元∕月);

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金___________________元∕月);

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_______元;

五、判令被告向原告支付住院护理费________元;

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_________元及加发经济补偿金_________元;以上一至六项金额共计为_________元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：

_____年_____月_____日，被告聘用原告为公司员工，原告在被告处任_________一职。_____年_____月_____日，原告发生工伤事故。后在_________市人民医院住院治疗，_____年_____月_____日出院，住院共计______天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_______级。_____年_____月_____日，________市社会保险基金管理中心做出___________________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

此致

______________人民法院

起诉人(签名)：_______________

_______年______月_______日

附：1.本诉状副本___份;

2.证据清单____份。