故意傷害鑑定申請書

甲方：_________________

乙方：_________________

________年________月________日晚上約________時許，甲乙雙方因瑣事發生摩擦，後在爭鬥過程中，甲乙雙方同時受傷，現甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，甲方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：_________________

一、本協議簽訂後日內，甲方同意一次性支付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、殘疾賠償金等其他各類費用共計人民幣________元(________)，乙方另行為甲方出具收據。之後甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

二、乙方今後出現任何問題均與甲方無關。

三、乙方收到甲方給付的上述賠償款後，表示諒解甲方的行為和過錯，保證今後不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時建議辦案機關從輕減輕或免除對甲方的處罰。

四、本協議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，交辦案機關一份。

甲方：_________________乙方：_________________

___________年_______月_____日_______年_______月_____日