保監會處罰行政複議申請書

申請人：______________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________

申請人不服_____________行政處罰決定書，依法申請複議。

請求目的：

請求依法撤銷第_____________號行政處罰決定書。

事實理由：

_______號行政處罰決定書所認定的事實根本就不存在，但________確偏聽偏信，作出處罰決定，其決定顯失公正、公平。

綜上所述，申請人認為被申請人的行政處罰決定認定事實不清、證據不充分、程式Υ法，是一項顯失公正並帶有嚴重傾向性，存在嚴重偏見的、____________法的處罰決定，請求複議機關查明事實，並根據事實和法律依法決定撤銷被申請人的此項處罰

此致

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申請人：______________

_______年_______月_______日