庭内调解申请书

庭内调解申请书

申请人：王XX，男，汉族，________年____月____日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。

被申请人：XX市XX建筑总公司。

法定代表人：XX，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：被申请人

________年____月____日________年____月____日