请求国家赔偿金再审申请书

国家赔偿再审申请书

赔偿请求人：×××， ， ，族，现住×××，电话：×××。

赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务×××

请求事项：

事实根据和理由

此致×××

赔偿请求人：×××

年×月×日