罪犯禁閉審批表

單位：


編號：

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┃姓名　┃　┃性別　┃　┃出生日期　┃
年　月　日　┃

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　┃
　┃健康　┃
┃

┃罪名　┃　┃刑種　┃　┃刑期　┃
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　┃
┃

┃
　┃　┃
　┃　┃
　┃
　┃狀況　┃
┃

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┃　申　┃


┃

┃　請　┃


┃

┃　依　┃


┃

┃　據　┃


┃

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┃　申　┃


┃

┃　請　┃


┃

┃　期　┃


┃

┃　限　┃


┃

┃
　┃


(簽字)　┃

┃
　┃

　年　月　日┃

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┃　監　┃


┃

┃　區　┃


┃

┃　意　┃


┃

┃　見　┃


┃

┃
　┃


 (簽字) ┃

┃
　┃

 年　月　日 ┃

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┃　主　┃


┃

┃　管　┃


┃

┃　科　┃


┃

┃　室　┃


┃

┃　意　┃


┃

┃　見　┃

　(簽字)
┃

┃
　┃

 年　月　日 ┃

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┃　監　┃


┃

┃　獄　┃


┃

┃　意　┃


┃

┃　見　┃


┃

┃
　┃


 (簽章) ┃

┃
　┃

　 年　月　日　 ┃

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┃　罪　┃


┃

┃　犯　┃


┃

┃　禁　┃


┃

┃　閉　┃


┃

┃　期　┃


┃

┃　間　┃


┃

┃　表　┃


┃

┃　現　┃


┃

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┃　解　┃


┃

┃　除　┃


┃

┃　禁　┃
對罪犯
已於
年　月　日解除禁閉。　┃

┃　閉　┃


┃

┃　情　┃批准人：
(簽字)執行人：
(簽字)
┃

┃　況　┃


┃

┃
　┃
年　月　日
年　月　日
┃

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