工傷一次性賠償申請書

工傷一次性賠償申請書

申請人：xxx，男、漢族、幹部，________年____月____日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在________年____月____日下午3時30分左右，xxx所駕駛晉HW6699轎車帶領xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡；xxx、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合症。於同年____月____日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於________年____月____日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

此致申請人：xxx

________年____月____日