行政賠償申請書

行政賠償申請書

申請人：姓名、性別等基本情況。

申請事項：

申請事由：

此致

被申請的行政機關名稱

申請人：

年月日

附：1、書證  份

2、物證  份

3、證人證言  份

4、證人姓名、工作單位、住址