交通事故經濟賠償協商協議書

上海交通事故自行協商處理協議書

1、事故日期：

2、事故天氣：

3、事故地點：

4、事故形態：□追尾 □逆行 □倒車 □開關車門 □違反交通信號 □未按照規定讓行 □其他

5、事故當事人情況

(一)甲方姓名：

聯繫電話：

駕駛證號：

車輛類型：

機動車牌號：

碰撞部位：

強制保險單號：

承保公司：

事故責任： □全部責任 □同等責任 □無責任

(二)乙方姓名：

聯繫電話：

駕駛證號：

車輛類型：

機動車牌號：

碰撞部位：

強制保險單號：

承保公司：

事故責任：□全部責任 □同等責任 □無責任

6、協商情況：

甲方：

乙方：

日期： 年 月 日