卫生计生行政审批

我要申请行政复议了，咨询下卫生计生行政复议书

行政复议申请书（计划生育） 　　申请人：_______________ 年龄：_____ 　　性别：______ 住址：______________ 　　（法人或者其他组织名称：______________ 住址：______________ 　　法定代表人或者主要负责姓名：__________ 职务：______________） 　　委托代理人：________ 住址：__________________________________ 　　被申请人：__________ 住址：__________________________________ 　　法定代表人或者主要负责人姓名：__________ 职务：__________ 　　行政复议请求：________________________________________________ 　　事实根据和理由：______________________________________________ 　　此致 _______行政复议机关 （说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）