衢州工伤鉴定申请书是如何

衢州工伤鉴定申请书是如何

申请人:
法定代表人：
地址：
请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。
事实与理由:____
申请人是:____ 公司职工，于:____ 年:____ 月签订劳动合同(建立劳动关系)，在:____ 岗位工作。在:____ 年:____ 月:____ 上班时间，在 地点发生:____ 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在:____ 医院治疗，诊断为:____ ，现已住院治疗:____ 个月，花费医药费:____ 元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：
年月日