确认人民调解书效力申请书格式

医患纠纷人民调解申请书

患方当事人姓名：

性别：

年龄：

民族：

职业：

电话：

住址：

申请调解的纠纷事实：

申请调解的争议要点及理由：

特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期： 年 月 日