工伤赔偿诉讼范本

工伤赔偿诉讼范本

_______姓名_____________:
因_______________________________________，本机关决定撤销于_____年__月__日作出的编号为___________________《工伤认定决定书》。
如对本撤销决定不服的，可以自收到本通知书之日起60日内向_________________________申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
注：本决定书一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位和社会保险经办部门各留存一份。