致病历真实性存疑？赔偿17万余元 院方“补记”病历

病历是对患者病情和诊疗过程的记载，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，修改仅限于错别字，并要保留修改痕迹、原纪录内容、修改时间、修改人姓名。

01【案情简介】

2019年7月23日19时15分许，王某因胸闷自行至某医院急诊科就诊。根据病历记载：“19时25分，患者主诉：自觉胸闷不适伴有呕吐1-2小时。现病史：诉胸闷不适，伴呕吐数次，无发热，无胸痛，无气喘，呼吸困难，腹泻。体格检查：血压130／80mmHg，神志清楚，无大汗淋漓，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音量粗，未及干湿啰音，心率70次／分，律齐无杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：1．窦性心律；2．ST段异常（V3-V6压低0.05mV）；3．胸片：两肺纹理增多。建议：症状观察，不适随诊；必要时需复查心电图、肌钙蛋白等。处置：常规心电图及心电事件记录、急诊血液分析、血清肌钙蛋白1测定、血浆D二聚体测定、（急诊电解质、）电脑血糖监测、放射-胸部正位，以及输液治疗。”

19时55分：患者已完成胸痛流程检查，检查心电图V3-V6导联ST段有压低，肌钙蛋白I、D-聚体未有异常，血常规白细胞及中性粒细胞偏高，电解质检查无特殊异常：暂急诊抢救室输液观察。

20时25分：患者输液过程中再发呕吐数次，后出现双眼上翻，牙关紧闭，四肢抽搐，突发室颤、心跳呼吸骤停，立即予胸外心脏按压，气管插管呼吸气囊辅助通气，肾上腺素、阿托品血管活性药物使用，电除颤，同时联系神经内科、ICU、心内科积极参与抢救。

20时32分：神经内科医生记载：病史同前，留观过程中患者出现双眼上翻、四肢抽搐、面色青紫。查体：深昏迷，双侧瞳孔散大直径5mm，双光反射消失，听诊未闻及心音。立即予胸外按压，呼叫急诊科医师参与抢救，电话请麻醉科、ICU会诊共同抢救病人，目前诊断：胸闷呕吐待查，心跳骤停，继续心肺复苏，复苏成功后完善颅脑及胸部CT，收ICU进一步治疗。

22时48分：患者经积极抢救两小时余后心电图无心电活动，听诊无自主心跳呼吸，宣布临床死亡；病历记载“死亡原因考虑猝死，心源性？进一步明确死亡原因可考虑尸检。”

翌日晚，王某家属将其遗体运回家中，办丧事后火化。

02【维权经过】

从王某自行到医院就诊，三、四个小时的时间内经历了输液和抢救，之后就在医院死亡，家属怀疑医院在诊疗的过程中出了问题，遂把医院告上了法庭，并要求对王某的死亡原因、医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，同时申请对病历进行鉴定。但因多种原因，被两次退卷。

后经法院同意，选定了某司法鉴定所对王某2019年7月23日在某医院治疗期间的电子病历的形成时间、修改时间、初始文本、修改文本进行鉴定。鉴定意见载明：经对某医院管理信息系统数据库中提取的有关就诊数据的检查、分析，鉴定结果如下：1．王某2019年7月23日在该院就诊期间的电子病历初始内容形成于2019年7月23日19时25分，除“诊断”内容项外，该病历其余各项最后修改或创建时间为2019年7月24日0时9分，“诊断”内容项无时间属性，无法判断其创建和修改时间；2．该医院管理信息系统仅保留病历的最后一次修改内容。

一审中，法院征求双方意见，对是否再一次提请医学会对患者的死亡原因和医方是否存在医疗过错进行鉴定，患方家属明确表示不同意。

法院在综合各方观点及证据后，做出如下认定：

1.对于患方家属主张的某医院存在用药顺序错误的问题，经过调查，发现所使用的两种药水之间，并不存在用药顺序，因此医方无过错；

2.患方家属认为，医方在王某出现“休克”症状后，未在“黄金五分钟内”有效抢救。但经调查，抢救过程符合规定和情理。另外，若对死亡原因存疑，患方家属应该提出尸检申请。火化后再对死因和医疗责任提出异议，导致死亡原因无法查清。患方家属在此部分要承担主要责任；

3.医院在实际管理中存在的过错为：1．电子病历系统未能做到可查询，可追溯。2.患者去世后，某医院没有与患者家属进行谈话，亦没有书面告知若亲属对其死亡原因有异议可以要求解剖，故某医院对此负有责任。

03【司法判决】

综合双方的责任大小，一审法院认定该医院对王某的死亡承担15％的赔偿责任即175467元。

家属上诉后，二审中，双方当事人均未提交新证据。法院二审最终驳回上诉，维持原判。

04【小律释法】

本案最大的争议点就在于，医方在病历的处理上，到底存不存在篡改病历的情形呢？

根据原卫生部《病历书写基本规范》第22条第3款第8项规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。” 《电子病历应用管理规范（试行）》第十六条、十七条的规定，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

本案中，虽然某医院的补记符合《病历书写基本规范》的时间要求，但是当时的电子病历系统未具备对历次登陆和补记内容进行注明的功能，造成患者家属对某医院的电子病历的真实性产生怀疑，某医院对此负有责任。

另外，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。本案中医方未履行告知义务。

05【小贴士】

目前电子病历鉴定费用至少2万元，能用纸质打印病历本身说明问题的尽量避免鉴定，电子病历鉴定是最后一招。同时，电子病历鉴定并非一申请就无条件启动的。一般来说都是电子病历打印件存在合理怀疑的问题，电子病历存在不真实性的可能，方可启动电子病历鉴定。