不立案通知书复议申请书怎么写

申请人：某某

被申请人：某某

法定代表人：某某

申请事项

请求对被申请人作出的《某某号不予立案通知书》予以撤销。

复议请求

请求某某

事实和理由

某某

此致

某某机关

申请人：某某

申请日期：某某