行政處罰行政複議決定書

行政處罰行政複議決定書

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

________年________月________日

附：1.申請書副本_________份;

2.證據_______份。