安全設施竣工驗收申請書

安全設施竣工驗收申請書

專案名稱

單位名稱

企業性質

通訊地址

郵編

工作聯絡人

移動電話

電子郵箱

傳真

安全設施設計審查機關

批覆檔案號

主要施工單位

資質等級

主要監理單位

資質等級

驗收評價單位

資質等級

設計能力（庫容）

有無重大設計變更

批覆檔案號

建設專案總投資

其中：

安全投入

建設專案安全設施試執行狀況：

評價單位（驗收評價報告主要結論及建議落實情況）：

（蓋章）

年月日

建設單位：

（蓋章）

年月日