車禍賠償申請書

車禍賠償申請書

一、事故發生時間：_________________

二、事故登記時間：________________

三、事故發生地點：_________________

四、事故當事方基本信息

申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。

被申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。

五、申請內容：

_______時_______路段發生的_______________交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人_______________負全部責任。我作為被害人受到了醫療費__________元、誤工費__________元_______的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償_____________元，以維護我的合法權利。

申請人：_________________

_____年_____月_____日