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委託單位:_______________________________

法定代表人:_______,職 務:_______________

受委託人:姓名:_______,工作單位:_______________

職務:____________________________

姓名:________,工作單位:______________

職務:____________________________

現委託上列受委託人在我單位與________________因_______________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

代理人_______的代理權限為:___________________

代理人_______的代理權限為:___________________

委託單位:________(蓋章)

法定代表人:_______(簽名或蓋章)

__年__月__日

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