高X與中國XX公司保險糾紛一審民事判決書

原告高X，女，1974年1月31日出生，漢族。

委託代理人冉XX，男，1963年8月21日出生，漢族（特別授權）。

被告中國XX公司，住所地重慶市渝中區人民路173號大禮堂南XX2.3.4層，組織機構代碼756XXXX4841-X。

負責人隗XX，總經理。

委託代理人雷先恩，重慶渝禮律師事務所律師。

原告高X訴被告中國XX公司（以下簡稱“平安XX公司”）保險合同糾紛一案，本院於2014年7月23日立案受理後，依法由審判員吳宇獨任審判，適用簡易程序於2014年9月2日公開開庭進行了審理。原告高X的委託代理人冉XX，被告平安XX公司委託代理人雷先恩均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。

原告高X訴稱，原告所有的東風XX於2012年12月16日在被告處購買了商業第三者責任險，併購買了不計免賠險，合同有效期從2012年12月16日至2013年12月16日。2013年9月3日12時30分，張XX駕駛該車由銅梁城區方向往馬灘村方向行駛，當車行至銅大路場鎮（土橋）路1附2號段時，與朱XX所騎搭乘樑XX的電動三輪摩托車相撞，造成朱XX、樑XX受傷，兩車受損的交通事故。2013年10月23日重慶市銅梁縣公安局交通巡邏警察大隊認定該事故張XX承擔全部責任。事故發生後，原告賠償朱XX94246.79元。事後原告向被告理賠，被告按照重慶市醫保標準剔除了醫療費36562.03元，並拒賠。現為維護原告的合法權益，特起訴要求被告平安XX公司賠償原告醫療費36562.03元，並承擔本案訴訟費。

被告平安XX公司辯稱，根據商業第三者責任保險條款第十七條的規定，原告支出中超過醫保標準的費用，被告平安XX公司不應承擔理賠責任，為此應駁回原告的訴訟請求。

經審理查明，2012年12月16日原告高X作為投保人和被保險人在被告處購買了商業第三者責任險，保險限額為200000元，為不計免賠；保險期限為2012年12月17日至2013年12月16日。在機動車保險條款中商業第三者責任保險部分的第十七條規定，保險事故發生後，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償範圍、項目和標準以及本保險合同的規定，並根據國務院衞生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨牀診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。

2013年9月3日，張XX駕車由銅梁城區方向往馬灘村方向行駛，當車行至銅大路楊鎮（土橋）路1附2號路段時，與朱XX駕駛並搭乘樑XX的電動三輪摩托車相撞，造成朱XX、樑XX受傷，兩車受損的交通事故。經重慶市銅梁縣公安局交通巡邏警察大隊認定，張XX的行為違反：“第四十三條第一款第一項同車道行駛的機動車，後車應當與前車保持足以採取緊急制動措施的安全距離。有下列情形之一的，不得超車：（一）前車正在左轉彎、掉頭、超車的”，應承擔事故全部責任。

事故發生後原告賠償朱XX醫療費94246.79元，並據此向被告請求理賠。2014年7月16日被告出具情況説明，載明：關於三者傷員朱XX的醫療費合計94246.79元，根據重慶市醫保標準剔除費用36562.03元，我司報銷57684.76元，情況屬實。

上述事實，有原告方提交的保險卡、保險費發票、保險單、保險條款、道路交通事故認定書、情況説明以及當事人的陳述證明，這些證據材料具有真實性、合法性、關聯性，本院確認其證明力並予以採信。

本院認為，根據法律規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明；未作提示或者明確説明的，該條款不產生效力。採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。保險合同中對雙方權利義務的設定，系由保險公司事先單方確定，投保人在實際中未能參與規則的制定。本案中原告與被告平安XX公司簽訂的保險合同、投保單均系格式合同，其中商業第三者責任保險第十七條的規定系格式條款，且有加重被保險人責任之嫌，被告平安XX公司亦未能提供充分證據證明其就免責條款對投保人履行了明確告知義務，該條款應屬無效。為此就超出醫保範圍的醫療費36562.03元，被告應予以理賠，原告的請求符合法律規定，本院依法予以支持。被告辯稱保險條款有規定應予以剔除超出醫保範圍的醫療費的意見，本院依法不予採納。

據此，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條以及《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第十九條之規定，判決如下：

被告中國XX公司於本判決生效後五日內在商業第三者責任險限額內賠償原告高X醫療費36562.03元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費400元，減半交納200元，由被告中國XX公司負擔。被告負擔之金額限於本判決發生法律效力後立即逕付原告。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，並按對方當事人的人數提交副本，上訴於重慶市第一中級人民法院。同時，直接向該院預交上訴案件受理費，遞交上訴狀後上訴期滿七日仍未預交訴訟費又不提出緩交申請的，按自動撤回上訴處理。

審判員　吳XX

書記員　逯XX