自訴案件刑事附帶民事調解書

原告：_______________

被告：_______________

本院於_____________年_______________月_______________日立案受理了原告訴被告_____________(寫明案由)一案。依法由審判員_____________適用簡易程序公開(或不公開)進行了審理。(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)

本案在審理過程中，經人民法院主持調解，雙方當事人自願達成如下協議：

1、_____________(寫明協議的內容)。

2、_____________(寫明訴訟費用的負擔)。

雙方當事人一致同意本調解協議自雙方在調解協議上簽名或捺印後即具有法律效力。

上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。

審判員_____________

________________年_______________月_______________日

(院印)

書記員_________________