申请劳动仲裁

申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：________________

被申请人：_________________

公司法定代表人：_________________地址：_________________

申请要求：_________________

1.裁决被申请人支付申诉人工资__________元。

2.被申请人承担仲裁费用。

理由与事实：_________________

此致

__________________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

__________年___月___日