医保定点医疗机构申请书
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单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 执 业 许 可 证 号 联 系 人 联系电话 单位开户银行 银行帐号 卫 生
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