原户籍无监护人证明

儿童姓名：_________________性别：______________

籍贯：_________________

出生日期：________________

父亲_______________身份证号：_____________

母亲_______________身份证号：_____________

其父母在__________工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在__________接受义务教育。

_______省_______市___________________街道(乡镇)政府(公章)

__________年_____月_____日