行政复议公开书

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求。

申请人称：

被申请人称：

经审查查明：

本机关认为：

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：_____________。

申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民法院提起行政诉讼。

(本决定为最终裁决，请于_________________年_______________月_______________日前履行。)

_____________年________________月_______________日