刑事自诉案件起诉状

原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

1.

2.

3.

事实与理由：_________________

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日