勇敢说不 保险拒赔

相信大家都听说过保险公司只有两个不赔，一个是“这不赔”，还有一个是“那不赔”。这个虽然有些夸张，但是很多时候保险公司的拒赔理由确实超出一般人的认知，同时保险被人所诟病的一点就是买的时候销售吹得天花乱坠，理赔的时候又拒你于千里之外。在存在明显不合理的情况时，大家完全可以通过起诉的方式维护自己的合法权益。

一、拒赔案例

徐某通过支付宝平台在某保险公司处购买了互联网重大疾病保险，每期保费为6.16元，基本保险保额为100000元，保险期间为1年。2022年11月，徐某因心肌炎在上海交通大学附属仁济医院住院治疗，入院诊断为：重症肺炎，急性肾衰竭，急性肝功能衰竭，急性心肌炎等，2022年11月24日，徐某不幸因抢救无效去世。后家属向保险公司进行保险理赔，保险公司以被保险人徐某本次出险不属于条款约定的保险责任范围为由拒赔，保险合同约定的心肌炎导致的严重心功能衰竭是指心肌局限性或者弥漫性的急性或者慢性炎症病变，导致心功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少 90 天。

二、我方抗辩理由以及法院裁判结果

1、依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。案涉“心肌炎导致的严重心功能衰竭”条款中，将心肌炎的严重程度限定于保险公司自身所定义的症状即持续心衰90天，实际上缩小了“心肌炎导致的严重心功能衰竭”理赔的范围，是为了排除构成“心肌炎导致的严重心功能衰竭”的其他情形，应当认定为免责条款，保险公司未作解释说明，不应发生效力。

2、依照《健康保险管理办法》第二十三条：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。本案中徐某经上海交通大学医学院附属仁济医院诊断为心肌炎，且经抢救无效死亡，完全符合心肌炎导致的严重心功能衰竭，试问连续心衰90天和死亡的结果哪个更严重？

3、保险合同中对“心肌炎导致的严重心功能衰竭”的满足条件进行了严格的限定，对非医学领域的普通人来讲对于专业的医学术语在理解上有误差，且该条款未就此内容在保险合同中予以说明。按照通常理解，“持续90天”应为疾病严重到至少需要住院90天进行治疗，由于死亡是比需要长时间住院治疗更为严重的疾病后果，在被告公司未对理赔范围排除死亡后果进行约定并慎重提示、详细说明的情况下，被告主张对患病住院不满90天的被保险人不应理赔，其主张明显违背常理、限制被保险人及受益人权利。

该案经由杭州上城区人民法院判决，被告保险公司应当按照保险合同约定给付原告保险金100000元。

三、如何应对保险拒赔

        1、弄清楚保险拒赔原因

可以向保险公司索要书面的拒赔通知以及要求理赔员解释拒赔的原因，常见的有“隐瞒病史”“不属于理赔范围”之类的，一定要一个书面的拒赔通知，载明拒赔理由，方便后续处理。

2、分析拒赔是否合理

这点建议可以咨询专业律师，毕竟保险公司的保险合同做得和老太太的guojiao布一样，那是又臭又长，别说一个普通民众看不懂，即便是专业律师那看起来也是相当吃力。

3、不合理的拒赔可以直接起诉

针对一下不合理的拒赔，比如上面案例里面的认为心脏衰竭要达到九十天，哪怕因为抢救无效去世也不属于保险理赔范围的，或者存在争议性的情况下，可以通过法院诉讼处理，维护自己的合法权益。既然买了保险，那出了事符合理赔条件保险公司也必须得给我们赔偿，要不然保险费就白花了，也不符合买保险分散风险的目的，更不能助长保险公司的“这不赔、那不赔”的歪风邪气。