×××人民法院賠償委員會通知書（供調查案件事實時用）

（××××）××法委賠字第××號

××××（賠償請求人、賠償義務機關、複議機關或有關證人姓名）：
本院賠償委員會愛理賠償請求人……（姓名或名稱）申請……（賠償義務機關名稱）賠償一案，定於××××年××月××日××時××分在……（地點）進行調查，請準時參加。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）
（送達本通知書應使用送達回證）