實用版工傷等級鑑定申請範文

實用版工傷等級鑑定申請範文

申請人：___________________性別：________，出生年月：________年________月________日，民族：________，住址：___________________

請求事項：

請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑑定。

事實與理由：

1、_______________

2、_______________

申請人訴________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

________市________人民法院

申請人：___________________

________年________月________日