普法百科網《行政複議法》申請人
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申請人：_________________、性別______、年齡______、職業______、地址__________________、職務____________
被申請人：_________________、地址__________________
法定代表人姓名____________、職務________________________
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。事實及理由：_________________
此致(受理複議申請的行政機關)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
__________年________月______日
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