醫患協議書模板

醫患協議書模板

甲方：_______________  地址：_______________  電話：_______________  乙方：_______________  地址：_______________  電話：_______________

我方本着救死扶傷全心全意爲患者服務的宗旨，與乙方協商爲明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

一、甲方責任  1．醫療與技術服務；  2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；  3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；  4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程後疼痛解或消失；4-5療程後一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程後患者可，達到臨牀癒合；1-2年以後X線恢復正常，壞死骨復活。

二．乙方責任  1．及時和如實反映病情；  2．按照甲方要求用藥及臨牀配合；  3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；  4．定時複查，合理營養膳食。

三、現病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________ 乙方：_______________ _______年____月____日