國家行政賠償上訴狀

國家行政賠償上訴狀

上訴人(原審被告、原告)：________________

法定代表人：________________

委託代理人：________________

被上訴人(原審原告，被告)：_____________

上訴人因______________________(案由)一案，不服________________人民法院_______________年_______________月_______________日做出的_______________號行政賠償判決(裁定)，現提起上訴。

上訴請求是：_____________

上訴理由是：___________________

此致

_____________中級(進階)人民法院

上訴人：__________________

__________年__________月__________日