行政複議公開格式

申請人：_________________，地址：________________，電話：_____________。

法定代表人：_________________，職務：_____________。

委託代理人：_________________，地址：________________，電話：_____________。

被申請人：_________________，地址：________________，電話：_____________。

法定代表人：_________________，職務：_____________。

案由：因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。

申請複議的要求和理由：_____________

此致

申請人：_____________(蓋章)

法定代表人：_____________(簽章)

__________年_____月_____日

附：本申請書副本______份。

原處理決定書______份。

其它證明檔案______件。