鬥毆的行政複議申請

申請人：_________________姓名_______________性別______出生年月_____________身份證(其他有效證件)號碼__________________住所_____________

郵政編碼_____________電話________________

[(法人或者其他組織)名稱_____________住所_____________郵政編碼_____________電話________________

法定代表人或者主要負責人姓名_______________職務_______________]

委託代理人：_________________姓名_______________電話_________________

被申請人：_________________名稱_____________

行政複議請求：

_________________。

事實和理由：

_________________。

此致

________________行政機關

附件：_________________

1、申請書副本份

2、申請人身份證明材料複印件

3、其他有關材料份

4、授權委託書(有委託代理人的)

申請人：_________________(簽名或者蓋章)

_____年_____月_____日