官方指定长沙市工伤认定申请表
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官方指定长沙市工伤认定申请表
{子问题开始}长沙市工伤认定申请表
(个人申请)
NO.( ) 号
申请人
与受伤职工关系
受伤职工姓名
性别
身份证号码
联系方式
送达地址
邮箱
单位名称
联系人
联系电话
送达地址
邮编
工作岗位
入职时间
受伤时间
诊断时间
受伤部位
(以下由职业病人填写)
职业病名称
岗位
接触时间
受伤
经过
简述
申请事项:
申请人签字(捺印):
年 月 日
用人单位意见:
经办人签字(公章)
年 月 日
说明:此表一式二份,社会保险行政部门、申请人(职工)各留存一份。
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