侵权反诉状

侵权反诉状

反诉人（本诉被告）：_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位、职务和地址
代理人：_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位、职务和地址
被反诉人（本诉原告或本诉自诉人）：_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位、职务和地址（或被反诉人：______________公司，所在地址：_________________市__________区
_____路_____号。）法定代表人：______________，职务。
反诉人就__________一案，对被反诉人提起反诉。
反诉请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________市__________区人民法院
反诉人：______________
代理人：______________
_____________年_____月_____日
附：_________________1.本反诉状副本_____份
2.证据材料_____份