门诊病历质量评定标准

司法文书主要包括具有法律效力的文书，如判决书、裁定书等;也包括不直接发生法律效力，但对执行法律有切实保证作用的文书，如判决书等，注意：诉状不属于司法文书。司法活动中我们回答看见起诉书、判决书等文书，这些都是司法文书，司法文字贯穿了整个司法活动，而且扮演了重要的角色，如起诉的时候需要起诉书，法院审理最后会依法作出判决书。

精选律师 · 讲解实例

门诊病历质量评定标准

1、一般项目;封面应填写姓名、性别、出生年月(幼儿写到月龄)、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期(年、月、日，急诊患者加注时、分)由挂号收费处完成。急诊加注时、分有接诊医生负责。

2、主诉：主要症状+部位+时间

3、病史：现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史)

4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查)

5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。

6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。

7、诊断：有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。

8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。

9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。

10、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。

11、书写应字迹清楚，易于辨认。

12、医生签名：应签全名，字迹清楚。并加签工号。